Forschungsübersicht

 

Was ist verzahnte Psychotherapie?

Verzahnte Psychotherapie (auch Blended TherapyBlended Care oder Blended Treatment) bezeichnet eine Kombination aus klassischer, synchroner Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung und Internet- und mobilebasierten Interventionen (IMIs). Im weiteren Sinne des Begriffs kann darunter die Verzahnung klassischer Therapieansätze mit allen möglichen elektronischen Geräten oder Medien (z.B. Smartphone, Virtual-Reality-Brillen) verstanden werden.1

Je nach Indikation können IMIs unterschiedlich eingesetzt werden.1 In einem sequentiellen Ansatz können sie entweder der Therapie im Rahmen der Routineversorgung vorausgehen (stepping-up) oder daran angeschlossen werden (stepping down). Bei dem sogenannten integrierten Ansatz werden sowohl IMIs als auch die psychotherapeutische Routinebehandlung im Rahmen einer Behandlung durchgeführt und bedingen sich zu einem variierenden Maße. Die verschiedenen Varianten sind in Tabelle 1 dargestellt. 

 

Tabelle 1: Formen der verzahnten Psychotherapie adaptiert nach Baumeister et al1

a) stepping-up Online-Interventionen gehen Interventionen im Rahmen der Routineversorgung zeitlich voraus (z.B. Wartezeitüberbrückung)
b) stepping-down Interventionen im Rahmen der Routineversorgung gehen Online-Interventionen zeitlich voraus (z.B. als Nachsorgemaßnahme nach einer stationären Behandlung)

 

a) Online-Interventionen zur Unterstützung der Therapie im Rahmen der Routineversorgung Integration von Online-Interventionen in die Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung zur Flexibilisierung und Erweiterung der psychotherapeutischen Möglichkeiten
b) Sitzungen im Rahmen der Routineversorgung zur Unterstützung von Online-Interventionen Integration von Sitzungen im Rahmen der Routineversorgung zur Aufklärung und Diagnostik, Sicherstellung der Sorgfaltspflicht, Qualitätskontrolle und Krisenintervention sowie zur Steigerung der Online-Interventionsadhärenz
c) Fokus Wirksamkeit Intensivierung von Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung durch Hinzufügen von Online-Interventionen mit dem Ziel, die Wirksamkeit von Psychotherapie weiter zu steigern
d) Fokus Ressourcen Ersetzen von Terminen im Rahmen der Routineversorgung durch Online-Interventionen mit dem Ziel der verbesserten Allokation von therapeutischen Ressourcen
e) als Bestandteil einer integrierten Versorgung Online-Psychotherapie als Teil der Gesundheitsversorgung z.B. im Rahmen von Disease-Management-Programmen, Collaborative Care und integrierten Versorgungsansätzen

 


 

Mehr Informationen zur Wirksamkeit von Internet- und mobile-basierten Interventionen

 

Die bisherige Forschung legt nahe, dass IMIs als für sich stehende Maßnahmen effektiv zur Behandlung von depressiven Störungen und Angststörungen eingesetzt werden können. Königbauer et al2 untersuchten in einer Metaanalyse die Wirksamkeit von IMIs bei Depression. Im Vergleich zu einer Wartelistenkontrollgruppe verbesserte sich die depressive Symptomatik um einen mittleren Effekt von Hedges’ g = -0.90 (95% CI: -1.07, -0.73, n = 10). Eine Reihe weiterer Metaanalysen findet vergleichbare Effekte.3–7

In einer aktuellen Metaanalyse von Domhardt et al8 wurden IMIs für Angststörungen mit aktiven Online-Kontrollgruppen (z.B. Psychoedukation oder Selbstbeobachtung) verglichen, wobei sich ein großer Effekt von Hedges’ g = -1.67, (95% CI: -2.93, -0.42) bezüglich der Symptomschwere zeigte. Analog untersuchten Domhardt et al9 außerdem die Effektivität von IMIs spezifisch bei Patient:innen mit diagnostizierter Panikstörung und/oder Agoraphobie. In dieser meta-analytischen Übersichtsarbeit konnte gezeigt werden, dass IMIs im Unterschied zur Wartelistenkontrollbedingung signifikant Symptome einer Panikstörung (Bereich Hedges’ g: -2.61 bis -0.25) und Agoraphobie (g = -1.15, [95% CI: 1.56; 0.74]) verringern können. Im direkten Vergleich zu evidenz-basierten Interventionen ergaben sich keine Wirksamkeitsunterschiede für IMIs bei Panikstörung (g = -0.02, [95% CI: -0.25; 0.21]) und Agoraphobie (g = -0.10, [95% CI: -0.39; 0.19]). 

Über verschiedene Störungen hinweg kamen Carlbring et al10 in einem direkten Vergleich von Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung mit IMIs (jeweils mit kognitiv-verhaltenstherapeutischem Fokus) zu dem Schluss, dass IMIs, welche therapeutisch begleitet werden, ähnliche Wirksamkeitseffekte erzielen können (Metaanalyse mit n = 20, Hedges’ g = .05 [95% CI: -0.09, 0.20]). Werden IMIs für Angststörungen in Vergleich gesetzt mit aktiven Kontrollgruppen, oft auch Aufmerksamkeits-Placebogruppen genannt, zeigt sich eine Überlegenheit von IMIs gegenüber der Vergleichsgruppe, die Online-Support von anderen Teilnehmenden erhalten haben (Hedges’ g = -0.69 [95% CI: -0.98, -0.40]).Dieses Ergebnis spricht dafür, dass die Wirksamkeit von IMIs über unterstützende Komponenten hinausgeht.

Einige randomisiert-kontrollierte Studien (RCT) weisen darauf hin, dass IMIs auch erfolgreich zur Behandlung anderer psychischer Störungen wie beispielsweise Alkoholmissbrauch oder posttraumatischen Belastungsstörungen eingesetzt werden können. Tabelle 2 zeigt eine Übersicht zur Wirksamkeit von IMIs bei verschiedenen psychischen Störungen.

Tabelle 2: Ausgewählte Metaanalysen: Wirksamkeit von IMIs

Störungsbild Autoren SMD 95% CI RCT-Anzahl
Depressive Störungen Königbauer et al2 0.90 0.73 - 1.07 10
  Andrews et al3 0.67 0.51 - 0.81

32

  Richards & Richardson5 0.56 0.41 – 0.71 19
  Sztein et al6 0.74 0.62 – 0.86 14
  Cuijpers et al11 0.75 0.64 - 0.87 11
Angststörungen Domhardt et al8 1.67 0.42 – 2.93 34
Generalisierte Angststörungen Andrews et al3 0.71 0.39 – 1.01 9
  Richards et al12 0.91 0.56 – 1.25 11
Agoraphobie Domhardt et al9 1.15 0.74 – 1.56 6
Panikstörungen Cuijpers et al11 0.81 0.50 - 1.04 42
    0.61* 0.27 - 0.96* 4
Soziale Phobie Kampmann et al13 0.84 0.72 – 0.97 16
Komorbide Angst- u. Depressive Störung Pasarelu et al14 0.82 0.58 – 1.05 19
PTBS Olthuis et al15 0.81 0.65 – 0.97 19
  Sijbrandij et al16 0.71 0.49 – 0.93 12
Alkoholmissbrauch Riper et al17 0.20 0.13 – 0.27 16

SMD = standardisierte Mittelwertsdifferenz (Cohen's d/Hedges’ g); CI = Konfidenzintervall; * hohe Studienqualität (erhoben mit Cochrane Risk of Bias-Tool)

IMIs als für sich stehende Maßnahmen sind in einigen Teilen der Welt wie Australien oder den Niederlanden bereits fester Bestandteil der Routineversorgung. In Deutschland war eine Einbindung derartiger Angebote in die Routineversorgung bislang aus berufsrechtlichen Gründen noch nicht realisierbar. Verzahnte Psychotherapie hingegen stellt eine Versorgungsvariante dar, die sich in Deutschland unmittelbar umsetzen lässt. Angelehnt an die Bundespsychotherapeutenkammer sollen neue Medien und Technologien „die psychotherapeutische Behandlung in der Praxis oder Klinik ergänzen und die Versorgung psychisch kranker Menschen verbessern, [sie können] sie jedoch nicht ersetzen“.18 


 

Warum verzahnte Psychotherapie?

Nicht allen Menschen, die unter psychischen Erkrankungen leiden, kann zeitnah eine Psychotherapie angeboten werden. In Deutschland bleiben zwischen 28 und 63 Prozent der behandlungsbedürftigen Menschen ohne Psychotherapie.19 Laut einer Studie der Bundestherapeutenkammer liegen die Wartezeiten für einen Behandlungsplatz für Psychotherapie bei durchschnittlich 19,9 Wochen.20 Mit der Wartezeit nimmt auch der Anteil der Betroffenen zu, die eine Therapie gar nicht erst beginnen.21,22 Neben strukturellen Versorgungsdefiziten führen auch persönliche Einstellungen und andere Barrieren (z.B. eingeschränkte Mobilität, beruflich geringe Flexibilität oder Stigmatisierungsängste) der betroffenen Person dazu, dass Versorgungsangebote nicht genutzt werden.23 

Verzahnte Psychotherapie kann darum ein vielversprechender Ansatz sein, um diesen Problemen entgegenzuwirken: Einerseits bietet der Einsatz von IMIs Patient:innen zeitliche und örtliche Flexibilität sowie die Möglichkeit, Beobachtungen und Übungen alltagsnäher durchzuführen. Andererseits gewährleistet die Begleitung durch Psychotherapeut:innen unterstützenden persönlichen Kontakt und eine Individualisierung des Therapieprozesses. Eine umfassende empirische Untersuchung der Integration von IMIs in die klassische Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung ist daher nicht nur wissenschaftlich, sondern auch gesellschaftlich von großem Interesse.

Tabelle 3: Mehrwert der verzahnten Psychotherapie aus Sicht von Psychotherapeut:innen

- Raum für Individualisierung in den Therapiesitzungen
- Möglichkeit zur zeit- und ortsunabhängigen Nutzung der IMIs für berufstätige oder eingeschränkt mobile Patient:innen
- Förderung der Mitarbeit der Patient:innen (z.B. durch offenere Kommunikation)
- Auslagerung von Behandlungselementen und Investition der eingesparten Therapeut:innenzeit zur Behandlung von mehr Patient:innen
- Förderung von Strukturiertheit
- wiederholte, alltagsnahe Erfassung von Emotionen und Verhaltensweisen (z.B. Fragebogen per Smartphone oder Bewegungsdaten per Fitnessarmband)
- potenzielle Steigerung der Effektivität durch Intensivierung der Therapie (gesteigerte Häufigkeit von Kurzkontakten)
- Stabilisierung von Behandlungserfolgen (z.B. während der Therapie durch übende Elemente wie Entspannungsverfahren; nach der Therapie durch niederschwellige Nachsorge)
- Selbstbeobachtung von Patient:innen und ggf. Steigerung der Selbstwirksamkeit
- Transfer in den Alltag (z.B. Auseinandersetzen mit der Therapie auch zwischen den Sitzungen)
- Erinnerung für Patient:innen (z.B. in Form von Erinnerungs-SMS)

Die tabellarische Übersicht ist eine Zusammenfassung verschiedener wissenschaftlicher Arbeiten24–29

 

Wie funktioniert verzahnte Psychotherapie?

Die aktuelle Evidenzlage zeigt, dass IMIs, in welchen Patient:innen begleitet und unterstützt werden (z.B. durch Psychotherapeut:innen), bessere Ergebnisse erzielen als IMIs ohne eine derartige Begleitung.5,30,31 IMIs mit Begleitung führen zu einer stärkeren Symptomreduktion (g = -0.27; 95% CI: -0.45, -0.10; n = 8), mehr durchgeführten Modulen pro Intervention (g = 0.52; 95% CI: 0.37, 0.67; n = 7) und einer Verringerung der Abbruchquote (Odds Ratio = 2.76; 95% CI: 1.68, 4.53; n = 6).8 Auch Richards und Richardson5 berichten von einem bedeutsamen Effekt einer derartigen Unterstützung auf die Wirksamkeit von IMIs bei Depression (Cohen’s d = 0.78 mit Begleitung vs. d = 0.36 ohne Begleitung).

Einige Befunde weisen darauf hin, dass ergänzend zur konventionellen Therapie verwendete Online-Komponenten einen zusätzlichen Mehrwert liefern können. So zeigten sich für die zusätzliche Integration von Online-Komponenten Effektstärken von Cohen’s d = 0.51 im Vergleich zu ausschließlich ambulanter Psychotherapie32 und d = 0.44 im Vergleich zu ausschließlich stationärer psychodynamischer Psychotherapie.33 Auch Lindhiem et al34 zeigten in ihrer Metaanalyse, dass zusätzliche mobile Maßnahmen (Apps, SMS) im Vergleich zu alleinigen psychologischen Interventionen zu größeren Behandlungserfolgen führten (d = 0.27; p < 0.05).

Auch wenn bisher noch wenige empirische Studien zum Thema therapeutische Beziehung bei verzahnter Psychotherapie vorliegen, zeigen bisherige Befunde, dass die therapeutische Allianz vergleichbar ist mit der von klassischer Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung.35–37 Gleichzeitig können durch die selbstständige Bearbeitung von Online-Modulen auch Selbstregulierung und Selbstwirksamkeit gefördert werden.38 Einen weiteren Wirkfaktor stellen sogenannte Prompts dar. Prompts sind Erinnerungs-, Feedback oder Verstärkungsautomatismen, die zum Beispiel per E-Mail oder SMS versendet werden. Laut Ritterband et al39 verstärken Prompts die Behandlungsadhärenz und die Wahrscheinlichkeit, erwünschte Verhaltensänderungen zu erreichen.

Kooistra et al40 liefern einen Ansatz dazu, wie verzahnte Psychotherapie in der Praxis aussehen kann. Sie entwickelten eine integrierte verzahnte Psychotherapie für Depressionen.


 

Hierbei wurden im Wechsel Psychotherapiesitzungen im Rahmen der Routineversorgung und Sitzungen einer online-basierten Intervention durchgeführt. Zusätzlich wurden Prompts für die Online-Module und therapeutisches Feedback versandt. Die Befunde weisen im Vergleich zur Routinebehandlung auf eine Verbesserung der Symptome, eine hohe Zufriedenheit seitens der Patient:innen und eine kürzere Therapiedauer durch verzahnte Psychotherapie hin. Trotz vielversprechender empirischer Befunde betonen Baumeister et al1 den „Mangel an umfangreichen, qualitativ hochwertigen multizentrischen Studien, die differenzierte Aussagen zur Wirksamkeit, Kosteneffektivität und effektmoderierenden Variablen erlauben“ (S. 36).

Die Einstellungen gegenüber des Einsatzes neuer Medien in der Therapie sind sowohl bei Patient:innen als auch bei einigen Psychotherapeut:innen noch immer ambivalent.24 In einer Kurzbefragung der deutschen Psychotherapeutenvereinigung e.V. nutzte lediglich ein Drittel der Befragten Online-Interventionen als ergänzendes Hilfsmittel;41 eine kurze Aufklärungsmaßnahme kann jedoch bereits die Absicht erhöhen, IMIs als Ergänzung in der Therapie einzusetzen.24,25 Qualitative und quantitative Studien zu Einstellung und Einstellungsänderung bei Patient:innen zeigen, dass edukative Ansätze hilfreich sein können, um Sorgen und Vorbehalte zu reduzieren.42–44 Baumeister et al45 betonen außerdem, dass Interventionen zur Akzeptanz von IMIs oder verzahnter Psychotherapie passgenau auf die spezifischen Bedürfnisse der jeweiligen Zielgruppe abgestimmt werden sollten. Aufklärungsarbeit und die Etablierung einheitlicher Qualitätsstandards sind daher wichtige Schritte zur Implementierung der verzahnten Psychotherapie in die Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen.

 

Literatur

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Stepping-up

Online-Interventionen gehen Vor-Ort-Interventionen zeitlich voraus (z.B. Wartezeitüberbrückung)

Stepping-down

Vor-Ort-Interventionen gehen Online-Interventionen zeitlich voraus (z.B. als Nachsorgemaßnahme nach einer stationären Behandlung)