Forschungsübersicht

Was ist verzahnte Psychotherapie?

Verzahnte Psychotherapie (auch Blended Therapy, Blended Care oder Blended Treatment) bezeichnet eine Kombination aus klassischer, synchroner Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung und Internet- und mobilebasierten Interventionen (IMIs). Im weiteren Sinne des Begriffs kann darunter die Verzahnung klassischer Therapieansätze mit allen möglichen elektronischen Geräten oder Medien (z.B. Smartphone, Virtual-Reality-Brillen) verstanden werden.¹

Je nach Indikation können IMIs unterschiedlich eingesetzt werden.¹In einem sequentiellen Ansatz können sie entweder der Therapie im Rahmen der Routineversorgung vorausgehen (stepping-up) oder daran angeschlossen werden (stepping down). Bei dem sogenannten integrierten Ansatz werden sowohl IMIs als auch die psychotherapeutische Routinebehandlung im Rahmen einer Behandlung durchgeführt und bedingen sich zu einem variierenden Maße. Die verschiedenen Varianten sind in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1: Formen der verzahnten Psychotherapie adaptiert nach Baumeister et al¹

Sequenziell
Integriert

a) stepping-up	Online-Interventionen gehen Interventionen im Rahmen der Routineversorgung zeitlich voraus (z.B. Wartezeitüberbrückung)
b) stepping-down	Interventionen im Rahmen der Routineversorgung gehen Online-Interventionen zeitlich voraus (z.B. als Nachsorgemaßnahme nach einer stationären Behandlung)

a) Online-Interventionen zur Unterstützung der Therapie im Rahmen der Routineversorgung	Integration von Online-Interventionen in die Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung zur Flexibilisierung und Erweiterung der psychotherapeutischen Möglichkeiten
b) Sitzungen im Rahmen der Routineversorgung zur Unterstützung von Online-Interventionen	Integration von Sitzungen im Rahmen der Routineversorgung zur Aufklärung und Diagnostik, Sicherstellung der Sorgfaltspflicht, Qualitätskontrolle und Krisenintervention sowie zur Steigerung der Online-Interventionsadhärenz
c) Fokus Wirksamkeit	Intensivierung von Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung durch Hinzufügen von Online-Interventionen mit dem Ziel, die Wirksamkeit von Psychotherapie weiter zu steigern
d) Fokus Ressourcen	Ersetzen von Terminen im Rahmen der Routineversorgung durch Online-Interventionen mit dem Ziel der verbesserten Allokation von therapeutischen Ressourcen
e) als Bestandteil einer integrierten Versorgung	Online-Psychotherapie als Teil der Gesundheitsversorgung z.B. im Rahmen von Disease-Management-Programmen, Collaborative Care und integrierten Versorgungsansätzen

Mehr Informationen zur Wirksamkeit von Internet- und mobile-basierten Interventionen

Die bisherige Forschung legt nahe, dass IMIs als für sich stehende Maßnahmen effektiv zur Behandlung von depressiven Störungen und Angststörungen eingesetzt werden können. Königbauer et al.² untersuchten in einer Metaanalyse die Wirksamkeit von IMIs bei Depression. Im Vergleich zu einer Wartelistenkontrollgruppe verbesserte sich die depressive Symptomatik um einen mittleren Effekt von Hedges’ g = -0.90 (95% CI: -1.07, -0.73, n = 10). Eine Reihe weiterer Metaanalysen findet vergleichbare Effekte.^3–7

In einer aktuellen Metaanalyse von Domhardt et al.⁸ wurden IMIs für Angststörungen mit aktiven Online-Kontrollgruppen (z.B. Psychoedukation oder Selbstbeobachtung) verglichen, wobei sich ein großer Effekt von Hedges’ g = -1.67, (95% CI: -2.93, -0.42) bezüglich der Symptomschwere zeigte. Analog untersuchten Domhardt et al.⁹ außerdem die Effektivität von IMIs spezifisch bei Patient:innen mit diagnostizierter Panikstörung und/oder Agoraphobie. In dieser meta-analytischen Übersichtsarbeit konnte gezeigt werden, dass IMIs im Unterschied zur Wartelistenkontrollbedingung signifikant Symptome einer Panikstörung (Bereich Hedges’ g: -2.61 bis -0.25) und Agoraphobie (g = -1.15, [95% CI: 1.56; 0.74]) verringern können. Im direkten Vergleich zu evidenz-basierten Interventionen ergaben sich keine Wirksamkeitsunterschiede für IMIs bei Panikstörung (g = -0.02, [95% CI: -0.25; 0.21]) und Agoraphobie (g = -0.10, [95% CI: -0.39; 0.19]).

Über verschiedene Störungen hinweg kamen Carlbring et al.¹⁰ in einem direkten Vergleich von Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung mit IMIs (jeweils mit kognitiv-verhaltenstherapeutischem Fokus) zu dem Schluss, dass IMIs, welche therapeutisch begleitet werden, ähnliche Wirksamkeitseffekte erzielen können (Metaanalyse mit n = 20, Hedges’ g = .05 [95% CI: -0.09, 0.20]). Werden IMIs für Angststörungen in Vergleich gesetzt mit aktiven Kontrollgruppen, oft auch Aufmerksamkeits-Placebogruppen genannt, zeigt sich eine Überlegenheit von IMIs gegenüber der Vergleichsgruppe, die Online-Support von anderen Teilnehmenden erhalten haben (Hedges’ g = -0.69 [95% CI: -0.98, -0.40]).⁸Dieses Ergebnis spricht dafür, dass die Wirksamkeit von IMIs über unterstützende Komponenten hinausgeht.

Einige randomisiert-kontrollierte Studien (RCT) weisen darauf hin, dass IMIs auch erfolgreich zur Behandlung anderer psychischer Störungen wie beispielsweise Alkoholmissbrauch oder posttraumatischen Belastungsstörungen eingesetzt werden können. Tabelle 2 zeigt eine Übersicht zur Wirksamkeit von IMIs bei verschiedenen psychischen Störungen.

Tabelle 2: Ausgewählte Metaanalysen: Wirksamkeit von IMIs

Störungsbild	Autoren	SMD	95% CI	RCT-Anzahl
Depressive Störungen	Königbauer et al.²	0.90	0.73 - 1.07	10
	Andrews et al.³	0.67	0.51 - 0.81	32
	Richards & Richardson⁵	0.56	0.41 – 0.71	19
	Sztein et al.⁶	0.74	0.62 – 0.86	14
Angststörungen	Domhardt et al.⁸	1.67	0.42 – 2.93	34
Generalisierte Angststörungen	Andrews et al.³	0.71	0.39 – 1.01	9
	Richards et al.¹¹	0.91	0.56 – 1.25	11
Agoraphobie	Domhardt et al.⁹	1.15	0.74 – 1.56	6
Soziale Phobie	Kampmann et al.¹²	0.84	0.72 – 0.97	16
Komorbide Angst- u. Depressive Störung	Pasarelu et al.¹³	0.82	0.58 – 1.05	19
PTBS	Olthuis et al.¹⁴	0.81	0.65 – 0.97	19
	Sijbrandij et al.¹⁵	0.71	0.49 – 0.93	12
	Steubl et al.¹⁶	0.36	0.19 – 0.53	33
Alkoholmissbrauch	Riper et al.¹⁷	0.20	0.13 – 0.27	16

SMD = standardisierte Mittelwertsdifferenz (Cohen's d/Hedges’ g); CI = Konfidenzintervall.

IMIs als für sich stehende Maßnahmen sind in einigen Teilen der Welt wie Australien oder den Niederlanden bereits fester Bestandteil der Routineversorgung. In Deutschland war eine Einbindung derartiger Angebote in die Routineversorgung bislang aus berufsrechtlichen Gründen noch nicht realisierbar. Verzahnte Psychotherapie hingegen stellt eine Versorgungsvariante dar, die sich in Deutschland unmittelbar umsetzen lässt.

Titzler et al.^18,19haben verschiedene Barrieren und Förderfaktoren für die Umsetzung in Deutschland aus Sicht der Psychotherapeut:innen (Anwendungsrolle) und Hausärzt:innen (Überweisungsrolle) identifiziert, welche in einem Forschungsprojekt Erfahrungen mit Blended Psychotherapy gemacht haben. Zu den Barrieren gehören beispielsweise geringes Wissen über IMIs oder fehlende Kenntnisse der Patient:innen im Umgang mit Technologie, Internet oder Medien. Förderfaktoren waren u. a. das wahrgenommene Interesse der Patient:innen an der Integration von IMIs in ihre Behandlung. Die Möglichkeiten zur Individualisierung und Umsetzung von verzahnter Psychotherapie zeigen einerseits die Studien von Kemmeren et al.²⁰ mit Einblick in das Nutzungsverhalten der Patient:innen aus Deutschland und Europa sowie von Titzler et al.²¹ mit der Darstellung eines Behandlungskonzepts zur Kurzzeittherapie von depressiven Störungen sowie eines Fallberichts.

Angelehnt an die Bundespsychotherapeutenkammer sollen neue Medien und Technologien „die psychotherapeutische Behandlung in der Praxis oder Klinik ergänzen und die Versorgung psychisch kranker Menschen verbessern, [sie können] sie jedoch nicht ersetzen“.^₂₂

Warum verzahnte Psychotherapie?

Nicht allen Menschen, die unter psychischen Erkrankungen leiden, kann zeitnah eine Psychotherapie angeboten werden. In Deutschland bleiben zwischen 28 und 63 Prozent der behandlungsbedürftigen Menschen ohne Psychotherapie.²³Laut einer Studie der Bundestherapeutenkammer liegen die Wartezeiten für einen Behandlungsplatz für Psychotherapie bei durchschnittlich 19,9 Wochen.²⁴Mit der Wartezeit nimmt auch der Anteil der Betroffenen zu, die eine Therapie gar nicht erst beginnen.^25,26Neben strukturellen Versorgungsdefiziten führen auch persönliche Einstellungen und andere Barrieren (z.B. eingeschränkte Mobilität, beruflich geringe Flexibilität oder Stigmatisierungsängste) der betroffenen Person dazu, dass Versorgungsangebote nicht genutzt werden.²⁷

Verzahnte Psychotherapie kann darum ein vielversprechender Ansatz sein, um diesen Problemen entgegenzuwirken: Einerseits bietet der Einsatz von IMIs Patient:innen zeitliche und örtliche Flexibilität sowie die Möglichkeit, Beobachtungen und Übungen alltagsnäher durchzuführen. Andererseits gewährleistet die Begleitung durch Psychotherapeut:innen unterstützenden persönlichen Kontakt und eine Individualisierung des Therapieprozesses. Eine umfassende empirische Untersuchung der Integration von IMIs in die klassische Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung ist daher nicht nur wissenschaftlich, sondern auch gesellschaftlich von großem Interesse.

Tabelle 3: Mehrwert der verzahnten Psychotherapie aus Sicht von Psychotherapeut:innen

- Raum für Individualisierung in den Therapiesitzungen

- Möglichkeit zur zeit- und ortsunabhängigen Nutzung der IMIs für berufstätige oder eingeschränkt mobile Patient:innen

- Förderung der Mitarbeit der Patient:innen (z.B. durch offenere Kommunikation)

- Auslagerung von Behandlungselementen und Investition der eingesparten Therapeut:innenzeit zur Behandlung von mehr Patient:innen

- Förderung von Strukturiertheit

- wiederholte, alltagsnahe Erfassung von Emotionen und Verhaltensweisen (z.B. Fragebogen per Smartphone oder Bewegungsdaten per Fitnessarmband)

- potenzielle Steigerung der Effektivität durch Intensivierung der Therapie (gesteigerte Häufigkeit von Kurzkontakten)

- Stabilisierung von Behandlungserfolgen (z.B. während der Therapie durch übende Elemente wie Entspannungsverfahren; nach der Therapie durch niederschwellige Nachsorge)

- Selbstbeobachtung von Patient:innen und ggf. Steigerung der Selbstwirksamkeit

- Transfer in den Alltag (z.B. Auseinandersetzen mit der Therapie auch zwischen den Sitzungen)

- Erinnerung für Patient:innen (z.B. in Form von Erinnerungs-SMS)

Die tabellarische Übersicht ist eine Zusammenfassung verschiedener wissenschaftlicher Arbeiten^28–32

Wie funktioniert verzahnte Psychotherapie?

Die aktuelle Evidenzlage zeigt, dass IMIs, in welchen Patient:innen begleitet und unterstützt werden (z.B. durch Psychotherapeut:innen), bessere Ergebnisse erzielen als IMIs ohne eine derartige Begleitung.^5,33,34 IMIs mit Begleitung führen zu einer stärkeren Symptomreduktion (g = -0.27; 95% CI: -0.45, -0.10; n = 8), mehr durchgeführten Lektionen pro Intervention (g = 0.52; 95% CI: 0.37, 0.67; n = 7) und einer Verringerung der Abbruchquote (Odds Ratio = 2.76; 95% CI: 1.68, 4.53; n = 6).⁸ Auch Richards und Richardson⁵ berichten von einem bedeutsamen Effekt einer derartigen Unterstützung auf die Wirksamkeit von IMIs bei Depression (Cohen’s d = 0.78 mit Begleitung vs. d = 0.36 ohne Begleitung).

Einige Befunde weisen darauf hin, dass ergänzend zur konventionellen Therapie verwendete Online-Komponenten einen zusätzlichen Mehrwert liefern können. So zeigten sich für die zusätzliche Integration von Online-Komponenten Effektstärken von Cohen’s d = 0.51 im Vergleich zu ausschließlich ambulanter Psychotherapie³⁵und d = 0.44 im Vergleich zu ausschließlich stationärer psychodynamischer Psychotherapie.³⁶ Auch Lindhiem et al.³⁷zeigten in ihrer Metaanalyse, dass zusätzliche mobile Maßnahmen (Apps, SMS) im Vergleich zu alleinigen psychologischen Interventionen zu größeren Behandlungserfolgen führten (d = 0.27; p < 0.05).

Auch wenn bisher noch wenige empirische Studien zum Thema therapeutische Beziehung bei verzahnter Psychotherapie vorliegen, zeigen bisherige Befunde, dass die therapeutische Allianz vergleichbar ist mit der von klassischer Psychotherapie im Rahmen der Routineversorgung.^38–40Gleichzeitig können durch die selbstständige Bearbeitung von Online-Lektionen auch Selbstregulierung und Selbstwirksamkeit gefördert werden.³¹ Einen weiteren Wirkfaktor stellen sogenannte Prompts dar. Prompts sind Erinnerungs-, Feedback oder Verstärkungsautomatismen, die zum Beispiel per E-Mail oder SMS versendet werden. Laut Ritterband et al.⁴² verstärken Prompts die Behandlungsadhärenz und die Wahrscheinlichkeit, erwünschte Verhaltensänderungen zu erreichen.

Kooistra et al.⁴³ liefern einen Ansatz dazu, wie verzahnte Psychotherapie in der Praxis aussehen kann. Sie entwickelten eine integrierte verzahnte Psychotherapie für Depressionen.

Hierbei wurden im Wechsel Psychotherapiesitzungen im Rahmen der Routineversorgung und Sitzungen einer online-basierten Intervention durchgeführt. Zusätzlich wurden Prompts für die Online-Lektionen und therapeutisches Feedback versandt. Die Befunde weisen im Vergleich zur Routinebehandlung auf eine Verbesserung der Symptome, eine hohe Zufriedenheit seitens der Patient:innen und eine kürzere Therapiedauer durch verzahnte Psychotherapie hin. Trotz vielversprechender empirischer Befunde betonen Baumeister et al.¹ den „Mangel an umfangreichen, qualitativ hochwertigen multizentrischen Studien, die differenzierte Aussagen zur Wirksamkeit, Kosteneffektivität und effektmoderierenden Variablen erlauben“ (S. 36).

Die Einstellungen gegenüber des Einsatzes neuer Medien in der Therapie sind sowohl bei Patient:innen als auch bei einigen Psychotherapeut:innen noch immer ambivalent.²⁸ In einer Kurzbefragung der deutschen Psychotherapeutenvereinigung e.V. nutzte lediglich ein Drittel der Befragten Online-Interventionen als ergänzendes Hilfsmittel;⁴⁴ eine kurze Aufklärungsmaßnahme kann jedoch bereits die Absicht erhöhen, IMIs als Ergänzung in der Therapie einzusetzen.^18,28Qualitative und quantitative Studien zu Einstellung und Einstellungsänderung bei Patient:innen zeigen, dass edukative Ansätze hilfreich sein können, um Sorgen und Vorbehalte zu reduzieren.^45–47 Baumeister et al.⁴⁸ betonen außerdem, dass Interventionen zur Akzeptanz von IMIs oder verzahnter Psychotherapie passgenau auf die spezifischen Bedürfnisse der jeweiligen Zielgruppe abgestimmt werden sollten. Aufklärungsarbeit und die Etablierung einheitlicher Qualitätsstandards sind daher wichtige Schritte zur Implementierung der verzahnten Psychotherapie in die Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen.

Literatur

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Stepping-up

Online-Interventionen gehen Vor-Ort-Interventionen zeitlich voraus (z.B. Wartezeitüberbrückung)

Stepping-down

Vor-Ort-Interventionen gehen Online-Interventionen zeitlich voraus (z.B. als Nachsorgemaßnahme nach einer stationären Behandlung)